SAMTYKKEERKLÆRING VED FASTLEGEBYTTE FOR KVALØYSLETTA LEGEKONTOR

Gjelder for:
Navn...............................................................................
Fødselsdato......................................................................
Adresse............................................................................
Postnummer.....................................................................
Tidligere fastlege ved Kvaløysletta Legekontor ........................

Ny fastlege:
Fastlege....................................................
Legekontor..................................................................
Adresse...............................................................................
Postnummer..................................................................................

Sendes/leveres til :
Kvaløysletta Legekontor
Blåmannsveien 10
9100 Kvaløysletta Legekontor

Jeg bekrefter herved at min journal kan sendes til mitt nye legekontor.

Dato og signatur...................................................................